一、 前沿学术综述¶
1. Abstract¶
多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指机体遭受到严重感染、创伤、烧伤等严重打击后，两个或两个以上的器官同时或序贯性功能障碍。大量临床研究显示，器官障碍程度越重、器官障碍数目越多、患者病死率越高。若 MODS 发展为多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），病死率可高达 \(60 \% \sim 94 \%\) ，是严重感染、创伤和大手术后最常见的病死原因 \({ }^{[1]}\) 。急性器官障碍的数目和严重程度，明显影响患者的生活质量和病死率，多器官功能衰竭及MODS 是当前重症医学所面临的最大挑战 \({ }^{[2]}\) 。
MODS 的发病机制非常复杂。以往认为 MODS 是感染、创伤、烧伤等严重机体损伤难以遏制的直接后果。近 20 年的研究涉及到了 MODS 的病理生理学、病理学、免疫学、分子生物学以及分子流行病学，对 MODS 的认识逐步深刻。目前认为，MODS 不仅与感染、创伤等直接损伤有关，在某种程度上，MODS与机体自身对感染、创伤的免疫炎症反应具有更为本质性的联系。也就是说，MODS 的最大威胁来自失控的炎症反应 \({ }^{[2]}\) 。对机体炎症反应的深刻认识有利于早期认识 MODS 的病理生理紊乱，并使早期积极干预成为可能 \({ }^{[3]}\) 。MODS 的发病机制提出了不少学说，但归纳起来主要包括炎症反应学说、自由基学说和肠道动力学说 \({ }^{[2]}\) ，［4］～［6］。炎症反应学说是MODS发病机制的基石。
根据 MODS 器官功能障碍发生的主要原因以及全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在器官功能损伤中的地位，可将 MODS 分为原发性 MODS 和继发性 MODS。原发性 MODS 是指某种明确的损伤直接引起器官功能障碍，即器官功能障碍由损伤本身引起，在损伤早期出现，如严重创伤后，直接肺挫伤导致急性呼吸衰竭，横纹肌溶解导致肾脏功能衰竭，大量出血补液导致凝血功能异常等。在原发性 MODS 的发病和演进过程中，全身炎症反应综合征在器官功能障碍发生中所占比重较低。继发性 MODS 并非是损伤的直接后果，而与全身炎症反应综合征引起的自身性破坏关系密切，异常的炎症反应继发性造成远隔器官发生功能障碍。所以，继发性 MODS 与原发损伤之间存在一定的间歇期，易合并感染。在继发性 MODS 中，全身炎症反应综合征是器官功能损害的基础，全身性感染和器官功能损害是 SIRS 的后继过程。全身炎症反应综合征—全身性感染—MODS 就构成一个连续体，继发性 MODS 是该连续体造成的严重后果 \({ }^{[4]}\) ，［5］。
近年的研究证实，免疫功能障碍不仅是 MODS 的重要组成部分，同时在 MODS 发生发展中发挥关键的作用。MODS 免疫功能障碍包括机体过度或失控炎症反应和免疫功能麻痹的动态过程。免疫功能障碍发病机制复杂，多种因素交互促成。严重感染、创伤后机体免疫功能发生紊乱，既可能表现为亢进，也可能低下，且往往表现为早期炎症反应亢进，后期发生免疫功能抑制 \({ }^{[6]}\) 。
MODS 涉及面广，临床表现复杂，但 MODS 具有以下显著特征：（1）发生功能障碍的器官往往是直接损伤器官的远隔器官；（2）从原发损伤到发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔；（3）高排低阻的高动力状态是循环系统的特征；（4）高氧输送和氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧，使氧供需矛盾尖锐；（5）持续高代谢状态和能源利用障碍。
所有 MODS 患者均应进入重症医学科治疗。尽管 MODS 的病因复杂、涉及的器官和系统多，治疗中往往面临很多矛盾，但 MODS 的治疗应遵循以下原则：
（1）积极治疗原发病 控制原发疾病是 MODS 治疗的关键，应重视原发疾病的处理。
（2）改善氧代谢，纠正组织缺氧 氧代谢障碍是 MODS 的特征之一，纠正组织缺氧是 MODS 重要的治疗目标。改善氧代谢障碍、纠正组织缺氧的主要手段包括增加全身氧输送、降低全身氧需、改善组织细胞利用氧的能力等。
（3）代谢支持与调理 MODS 使患者处于高度应激状态，导致机体出现以高分解代谢为特征的代谢紊乱。器官及组织细胞的功能维护和组织修复有赖于细胞得到适当的营养底物，机体高分解代谢和外源性营养利用障碍，可导致或进一步加重器官功能障碍。因此，MODS 时，代谢支持和调理的目标应当是减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，减少器官功能障碍的产生，促进组织修复。
（4）免疫调节治疗 免疫功能障碍、炎症反应失控是导致 MODS 的根本原因，免疫调控治疗、抑制全身炎症反应有可能阻断 MODS 的发展，最终可能降低 MODS 病死率。免疫调节治疗实际上就是 MODS 病因治疗的重要方向。